Knorpeltransplantation im Sprunggelenk

Knorpelstimulation / Knorpeltransplantationen

Umschriebene Knorpelschäden können unbehandelt zu gravierenden Folgeschäden führen. Deshalb wird in den Fällen von umschriebenen Knorpelschäden eine zeitnahe, situationsangepasste Sanierung empfohlen. Ziel der unterschiedlichen Operationsverfahren ist es, eine biologisches Verfahren zu wählen, welches längerfriste eine gute Last- und Druckverteilung im Körper gewährt.

Im Sprunggelenk sehen wir oft chronische Schäden. Ursächlich kann eine Osteochondrosis dissecans sein, also eine umbeschriebene Nekrose des Knochens, der durch eine Durchblutungsstörung entsteht oder einen Stau des venösen Abtransportes. Das kann "einfach so" auftreten oder aber nach einem Trauma, wobei der zeitliche Zusammenhang zeitweise schwierig herzustellen ist.

Zunächst wird die Diagnostik ausgeweitet, häufig nach Rö, CT (manchmal MRT) und mit einer Sprunggelenksarthroskopie. Hier muss dann in Abhängigkeit von der Klassifikation des Knorpelschadens, der Tiefe und der Ausdehnung, aber auch vor allem, ob sich gegenüber der gleiche Schaden findet, über die weitere Therapie entschieden werden.

Schaden auf einer Seite / isolierter Schaden

Kleinere Schäden können während der Sprunggelenksarthroskopie behandelt werden, hier versucht man, über verschiedene Techniken (anbohren, „picken“, siehe unten) eine Stimulation des Knorpels/ Knochens zu erreichen, damit sich wieder ein „Ersatzknorpel“ bildet. Diese Chondroplastik wird nahezu ausnahmslos bei der ersten operativen Behandlung durchgeführt, auch bei größeren Schäden. Die Einfachheit der Verfahrens, der mögliche Erfolg und die deutlich schwieriger anzuwendenden anderen Techniken sprechen für dieses Verfahren. Hier sind zwischen 65 und 90 % gute und sehr gute Resultate publiziert. Patientenalter und Größe der Läsion schienen keinen Einfluss auf das Ergebnis zu nehmen. In anderen Arbeiten wird aber das Alter aufgrund der abnehmenden „biologischen“ Potenz kritisch gesehen, so dass der Einsatz bis zu einem Alter bis 50 Jahre als zuverlässiger eingeschätzt wird, der „Erfinder“ der Mikrofrakturierung (Steadman) nennt 60 Jahre als Grenze des Verfahrens. Obwohl die Erstbehandlung mit der Mikrofraktuierung die besseren Ergebnisse hat, sind auch erneute Refrakturierungen mit bis zu 75 % Erfolg gut vertretbar durchzuführende Prozeduren.

Bei mittelgroßen Defekten ist die Mikrofrakturierung in einigen Studien der Knorpel/ Knochentransplation gleichwertig, so dass sie bei uns bevorzugt würde. Liegt jedoch eine isolierte höhergradige Läsion vor (Zystenbildung, Grad 5) sollte jedoch ein biologisches „Ersatzverfahren“ zum Einsatz kommen, hier muss Knorpel transplantiert werden, oder die Zyste aufgefüllt und die Oberfläche angebohrt werden.

Der Knorpeltransfer steht in Konkorrenz mit der Knorpeltransplation, bei der körpereigene Zellen entnommen werden und an der betroffenen Stelle wiederverwendet werden. Der Knorpeltransfer ist nicht einfach, da bei größeren Läsionen Knorpel aus dem Kniegelenk entnommen wird. Hier ist aber der Knorpel nicht dem des Sprunggelenkes identisch aber auch von der Geometrie ist es nicht nahezu unmöglich, eine perfekte Passform zu erreichen. Zudem ist auch nicht jede Läsion zugänglich oder behandelbar, da sie (wie genau an der Schulter des Sprungbeines) an einer mechanisch stark und ungünstig gelegenen Stelle vorhanden ist.

Die Knorpeltransplantation ist ein weiteres Verfahren. Dies kann durch die Entnahme von Knorpelzellen (aus dem Sprunggelenk oder aus dem Kniegelenk), die Anzüchtung und die Transplantation (das „Wiedereinbringen“) geschehen. Hier werden körpereigene zylinderförmige Gewebsstücken aus den nicht belasteten Anteilen mit speziellen Fräsen entnommen und dann in das geschädigte Areal, welches entsprechend vorbereitet wurde, eingebracht. Obwohl sie am Kniegelenk in einigen Klinikenschon als Routine bezeichnet werden kann, ist es am Sprunggelenk ein deutlich seltenener durchgeführtes Verfahren, was an den oben beschriebenen anatatomischen Besonderheiten liegt.

Schäden auf beiden Seiten/gegenüber liegende Schäden

Bei sehr ausgeprägten generalisierten Defekten ist ein biologisches Verfahren nicht mehr möglich, hier muss dann nach entsprechender Aufklärung eine Versteigung des Sprunggelenkes oder die Implantation einer Sprunggelenksendoprothese erfolgen.

Betreuung der Patientinnen und Patienten

Zunächst werden Sie in unserer Sprechstunde eingehend untersucht. Ihre Lebenseinschränkung, die Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens und ihre Erwartungen an die Operation werden erfasst. Alle Vorbefunde, die Sie vom Hausarzt oder vom einweisenden Facharzt mitbringen, werden mit Ihnen ausgewertet. Wir schauen uns mit Ihnen zusammen Ihr Röntgenbild an und erklären Ihnen dann die Operation.

Dazu gehört, dass wir mit Ihnen zusammen das entsprechende Verfahren festlegen, nach dem wir ausführlich die Vor- und Nachteile sowie die Erfolgsaussichten besprochen haben. Wir werden dann erklären, wie es unmittelbar nach der Operation und im Verlauf des Aufenthaltes im Krankenhaus weitergeht. Angehörige werden von uns am Operationstag informiert. Mit Ihnen wird dann die Rehabilitation besprochen und geklärt, ob eine stationäre oder ambulante „Kur“ in Frage kommt. Alle Fragen zur „Haltbarkeit“ und Festigkeit Ihres Knorpeltransplantates und zur Integration in tägliches oder beruftliches Leben und Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten werden wir mit Ihnen klären.

Abgerundet wird dieser Erstkontakt durch einen individuellen Behandlungsplan, den Sie beim Abschluss des Gespräches ausgehändigt bekommen.

Wie funktioniert das Anbohren / das Picken?

Die Mikrofrakturierung / Pridibohrung eröffnet das unter dem Knorpel gelenene Gewebe. Damit gelangen mesenchymale Zellen in den Defekt und können sich dort differenzieren. Bei diesem Anfrischen werden im Abstand von ca. 3 mm bzw. ca. 4 mm tiefe Löcher gesetzt. Die knöcherne Struktur soll nicht gestört werden, aber eine Blutung soll provoziert werden, die die gewünschten Zellen in den Defekt bringt. Dies führt zur Bildung eines faserknorpelähnlichen Ersatzknorpels, der allerdings weniger widerstandsfähig und dem hyalinen (weißen) Knorpel (den wir im Gelenk haben) biologisch und mechanisch unterlegen ist. Aus diesem Grund sind die Resultate der Mikrofrakturierung für kleinere Läsionen (<10 mm) deutlich besser als für größere Läsionen (>10 mm). Bei kleineren OCL reduziert man mit der Anfrischung des Defekts und Beseitigung der instabilen Knorpelanteile zusätzlich die mechanische Irritation. Der defektumgebende intakte hyaline Gelenkknorpel kompensiert die mechanische Belastung, während bei den größeren Läsionen die mechanische Tragfähigkeit des umgebenden Knorpels unzureichend ist.

In der Nachbehandlung ist es wichtig, eine kontiniuierliche Bewegung zu bekommen (Motorschiene) und eine Vermeidung von Belastung, die je nach Stelle des Gelenkes angepasst wird. Im Regelfall wird für 6 – 8 Wochen eine Abrollbelastung von 10 kg empfohlen, ggf unter dem Schutz einer speziellen Schiene, um den Stress auf die operativ versorgte Struktur zu vermindern.