Knorpelchirurgie

Wann ist eine Knorpelstimulation oder Knorpeltransplantation erforderlich?

Wenn im Kniegelenk akute, aber auch chronische Schäden auftreten. Die akuten größeren Knorpelverletzungen werden schneller erkannt, da sie selten isoliert vorkommen aber auch, weil sie bei entsprechender Tiefe „bluten“ und das am Kniegelenk erkannt und behandelt wird. Ursächlich kann aber auch eine Osteochondrosis dissecans (OD) sein, also eine unbeschriebene Nekrose des Knochens, die durch eine Durchblutungsstörung entsteht oder einen Stau des venösen Abtransportes. Das kann „einfach so“ auftreten oder aber nach einem Trauma, wobei der zeitliche Zusammenhang zeitweise schwierig herzustellen ist. Häufig ist die OD im Kniegelenk ein Zufallsbefund, der über Jahre bestand und keine Schmerzen verursachte.

Diagnostik vor einem chirurgischen Eingriff am Knorpel

Zunächst wird die Diagnostik von der Befragung und körperlichen Untersuchung ausgehend ausgeweitet, häufig folgt nach Röntgen, CT oder MRT auch eine therapeutische Arthroskopie. Hier muss in Abhängigkeit von der Klassifikation des Knorpelschadens, der Tiefe und der Ausdehnung, aber auch vor allem danach, ob sich auf der gegenüberliegenden Seite der gleiche Schaden findet, über die weitere Therapie entschieden werden.

Mikrofrakturierung bei isoliertem, einseitigen Knorpel-Schaden

Kleinere Schäden können bereits während der Arthroskopie behandelt werden. Hier versucht man, über verschiedene Techniken wie das Anbohren oder „Picken“ eine Stimulation des Knorpels oder Knochens zu erreichen, damit sich wieder ein „Ersatzknorpel“ bildet. Diese Chondroplastik wird nahezu ausnahmslos bei der ersten operativen Behandlung durchgeführt, auch bei größeren Schäden. Die Einfachheit der Verfahrens, der mögliche Erfolg und die deutlich schwieriger anzuwendenden anderen Techniken sprechen für dieses Verfahren. In anderen Arbeiten wird aber das Alter aufgrund der abnehmenden „biologischen“ Potenz kritisch gesehen, so dass der Einsatz bis zu einem Alter bis 50 Jahre als zuverlässiger eingeschätzt wird. Der Erfinder der Mikrofrakturierung (Steadman) nennt 60 Jahre als Grenze des Verfahrens. Obwohl die Erstbehandlung mit der Mikrofraktuierung die besseren Ergebnisse hat, sind auch erneute Refrakturierungen gut vertretbar durchzuführende Prozeduren.

Wie funktioniert das Anbohren bzw. das „Picken“?

Die Mikrofrakturierung / Pridibohrung eröffnet das unter dem Knorpel gelegene Gewebe. Damit gelangen mesenchymale Zellen in den Defekt und können sich dort differenzieren. Bei diesem Anfrischen werden im Abstand von ca. 3 mm bzw. ca. 4 mm tiefe Löcher gesetzt. Die knöcherne Struktur soll nicht gestört werden, aber eine Blutung soll provoziert werden, die die gewünschten Zellen in den Defekt bringt. Dies führt zur Bildung eines faserknorpelähnlichen Ersatzknorpels, der allerdings weniger widerstandsfähig und dem hyalinen (weißen) Knorpel, den wir im Gelenk haben,  biologisch und mechanisch unterlegen ist. Aus diesem Grund sind die Resultate der Mikrofrakturierung für kleinere Läsionen (<10 mm) deutlich besser als für größere Läsionen (>10 mm).

Bei kleineren OCL reduziert man mit der Anfrischung des Defekts und Beseitigung der instabilen Knorpelanteile zusätzlich die mechanische Irritation. Der defektumgebende intakte hyaline Gelenkknorpel kompensiert die mechanische Belastung, während bei den größeren Läsionen die mechanische Tragfähigkeit des umgebenden Knorpels unzureichend ist.

In der Nachbehandlung ist es wichtig, eine kontiniuierliche Bewegung zu bekommen (Motorschiene) und eine Vermeidung von Belastung, die je nach Stelle des Gelenkes angepasst wird. Im Regelfall wird für 6 – 8 Wochen eine Abrollbelastung von 10 kg empfohlen, ggf. unter dem Schutz einer speziellen Schiene, um den Stress auf die operativ versorgte Struktur zu vermindern.

Knorpeltransplantation oder -transfer bei mittelgroßen Knorpeldefekten

Bei mittelgroßen Defekten ist die Mikrofrakturierung in einigen Studien der Knorpel- oder Knochentransplation gleichwertig. Liegt jedoch eine isolierte höhergradige Läsion vor etwa mit Zystenbildung sollte ein biologisches Ersatzverfahren zum Einsatz kommen: hier muss Knorpel transplantiert  oder die Zyste aufgefüllt und die Oberfläche angebohrt werden.

Knorpeltransfer

Der Knorpeltransfer steht in Konkurrenz mit der Knorpeltransplation, bei der körpereigene Zellen entnommen werden und an der betroffenen Stelle wiederverwendet werden.

Knorpeltransplantation

Bei der Knorpeltransplantation werden aus dem Sprunggelenk oder aus dem Kniegelenk Knorpelzellen entnommen, angezüchtet und wieder eingebracht. Dabei werden körpereigene zylinderförmige Gewebsstücken aus den nicht belasteten Anteilen mit speziellen Fräsen entnommen und dann in das geschädigte Areal, welches entsprechend vorbereitet wurde, eingebracht.

Wo sind die Grenzen der Knorpelchirurgie?

Bei sehr ausgeprägten generalisierten Defekten, wie Knorpelschäden auf beiden oder an gegenüber liegenden Seiten, ist ein biologisches Verfahren der Knorpelchirurgie nicht mehr möglich. Hier muss dann nach entsprechender Aufklärung die Implantation einer Kniegelenksteilprothese oder Kniegelenkprothese erfolgen.

Betreuung der Patientinnen und Patienten

Zunächst werden Sie in unserer Sprechstunde eingehend untersucht. Ihre Lebenseinschränkung, die Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens und ihre Erwartungen an die Operation werden erfasst. Alle Vorbefunde, die Sie vom Hausarzt oder vom einweisenden Facharzt mitbringen, werden mit Ihnen ausgewertet. Wir schauen uns mit Ihnen zusammen Ihr Röntgenbild an und erklären Ihnen dann die Operation.

Dazu gehört, dass wir mit Ihnen zusammen das entsprechende Verfahren festlegen, nach dem wir ausführlich die Vor- und Nachteile sowie die Erfolgsaussichten besprochen haben. Wir werden dann erklären, wie es unmittelbar nach der Operation und im Verlauf des Aufenthaltes im Krankenhaus weitergeht. Angehörige werden von uns am Operationstag informiert. Mit Ihnen wird dann die Rehabilitation besprochen und geklärt, ob eine stationäre oder ambulante „Kur“ in Frage kommt. Alle Fragen zur „Haltbarkeit“ und Festigkeit Ihres Knorpeltransplantates und zur Integration in tägliches oder beruftliches Leben und Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten werden wir mit Ihnen klären.

Abgerundet wird dieser Erstkontakt durch einen individuellen Behandlungsplan, den Sie beim Abschluss des Gespräches ausgehändigt bekommen.